Por Pablo Anzalone | @PabloAnzalone
Con el sugestivo título de “La salud en deuda: Sistema ineficiente y de poca calidad” el diario El Observador presentó las conclusiones de la consultora CPA Ferrere sobre el funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Ineficiente, sin autosustentabilidad, heterogénea, y con una enorme falta de indicadores de calidad, son algunos de los calificativos de CPA en la inauguración de su “Monitor Salud”.
Cabe saludar que haya una nueva voz en el debate sobre la salud, se compartan o no sus afirmaciones. Basarse en cifras e intentar relacionarlas para sacar conclusiones agrega elementos de seriedad al debate (aunque también los estudios cualitativos aportan). Hay una gran diferencia entre reflexiones de este tipo y chicanas teñidas de campaña electoral como nos tuvo acostumbrados la Comisión Parlamentaria sobre ASSE.
Dicho esto corresponde señalar las inconsistencias, que, en mi humilde opinión, tienen los análisis presentados por CPA y el sesgo que genera el paradigma sanitario que manejan.
El cuestionamiento por no autosuficiencia del SNIS al requerir el aporte de Rentas Generales omite el hecho que el diseño del Seguro Nacional es tripartito, aportan las personas, las empresas y el Estado. Es contributivo y no contributivo, nunca se pensó que pudiera ser suficiente con el aporte personal y el empresarial. Aunque les pese a algunos, la financiación por parte del Estado no es un pecado o un problema. El aporte de las personas fue proporcional a los ingresos con un principio de justicia. Este régimen fue modificado con la llamada Devolución de Aportes Fonasa que devuelve a las personas con altos ingresos más de 100 millones de dólares anuales, cubriendo esa faltante con recursos del Estado. CPA no destaca tampoco que el pago a los prestadores es por cápitas ajustadas por edad y sexo, por lo tanto el ingreso masivo de los jubilados aumentó esos montos sin mayores aportes de las personas. No se trata de ineficiencia en estos casos sino de decisiones políticas avaladas por ley. Debatibles sin duda, pero los argumentos deben referirse a ellas. No encontramos justificación de la Devolución Fonasa pero sin duda la tiene aportar más desde el Estado para asegurar la cobertura de los jubilados.
Como señala el economista Hugo Bai no es coherente manejar conjuntamente estos tres argumentos: a) Está bien subsidiar personas cuyo aporte no cubre costos. b) Está bien devolver a personas cuyo aporte excede costos (devolución Fonasa). c) Es malo que parte del financiamiento provenga de impuestos (déficit).
La inversión en atención a la salud sigue siendo alrededor de 9% del PIB. No es algo desmesurado en términos internacionales. No hay una crisis económica o financiera del SNIS, aclaró Martín Vallcorba en la presentación del Monitor Salud de CPA. Cuando se insiste mucho en el Déficit Fonasa, en la no autosustentabilidad del SNIS, hay un proyecto de ajuste detrás. Es una opción de política defendible por algunos, pero por honestidad intelectual hay que explicitarla.
Como dice Fernando Esponda hay varias opciones: 1) “Aumentar los ingresos con mayores tasas de aporte personal (o eliminando la devolución Fonasa)”. 2) “Disminuir los egresos pagando menos a las instituciones de salud”. 3) “Desandar el camino, achicando la cobertura del Fonasa y eliminando los “colectivos deficitarios”, empezando por los más viejos”. “La opción 3 no es alocada, sino que era la realidad cotidiana del sistema de salud de hace apenas diez años”. Agregaríamos nosotros que es una de las amenazas más claras, detrás de análisis pretendidamente neutro. No solo acotar la cobertura de los “deficitarios” sino reducir las prestaciones obligatorias (PIAS) o renunciar a mayores avances en el primer nivel de atención o nuevos planes de salud.
Por otro lado los análisis de CPA tienen un sesgo que concentra la mirada en un grupo de prestaciones hospitalarias (segundo y tercer nivel). El indicador que proponen (aunque no pueden aplicar), la UPA (Unidad Ponderada Asistencial), está definida a nivel internacional como medida de la actividad de un hospital, tomando como variables principales las camas hospitalarias. Ese reduccionismo es insostenible en un SNIS que pretende asumir una estrategia de APS (Atención Primaria en Salud) y prioriza el Primer Nivel de Atención, aun con desarrollos insuficientes. Ese paradigma de la salud omite los determinantes sociales y piensa que salud es asistencia. Concibe la atención de la salud con una impronta fuertemente hospitalocéntrica. Falta una estrategia sanitaria integral. Nada de eso es siquiera problematizado por CPA.
Faltan indicadores de calidad, señalan, y compartimos esa afirmación. Pero no pueden ser solo asistenciales. Es necesario discutir los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) para analizar los avances, estancamientos y retrocesos, si los hay, en relación con sus metas 2020. El Ministerio de Salud Pública (MSP) debería haber publicado ya cuáles son los resultados a medio camino de los OSN y debemos reclamarlos, para producir un debate nacional. No se puede pretender monitorear la salud como dice CPA y no analizar los OSN. Como si solo debiera existir la atención a demanda de las personas cuando están enfermas. En mi opinión, es un gran indicador de calidad de atención si las instituciones saben cuántos y quiénes son sus afiliados hipertensos y qué hacen para controlarlos. Recién con la meta asistencial dos que refiere a los OSN, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) empezaron a plantearse esos temas. Desde 2005 hay programas de salud fuertes con prevención y promoción. ¿No habría que medir la calidad con ese indicador? Con los OSN subimos la apuesta como país. Dijimos que estos 15 problemas son críticos y prioritarios, alcanzaremos metas concretas a 2020 en cada uno de ellos. Los compromisos asumidos por las IAMC en la meta asistencial dos no pueden ser un secreto, sino un indicador de desempeño y de calidad. ¿Por qué CPA no debería tenerlos en cuenta?
Claro que no alcanza con el sector salud para abordarlos, se requieren políticas intersectoriales con impacto. Basta mencionar el decreto sobre etiquetado frontal de alimentos, cuya firma ha sido tan insólitamente demorada. Pero hay un rol pro activo del sector salud que no puede obviarse. Si hablamos de eficiencia hay que incorporar todas las dimensiones. Porque el modelo curativo es ineficiente, además de caro.
Las hipótesis de CPA sobre los costos de los servicios no parecen suficientes. No incluyen varios factores expresivos de ineficiencias en las IAMC: remuneraciones exorbitantes de anestésico-quirúrgicos y estamentos gerenciales; gastos sobredimensionados en publicidad, marketing, compra de afiliados; costos mayores en compra de servicios de empresas vinculadas a los decisores. Tal vez CPA no tiene datos para corroborarlas, pero otras como remuneraciones desmedidas y gastos en marketing son accesibles.
Las diferencias de gastos por usuario entre las IAMC que jerarquizan como indicador de mala calidad, es una variable demasiado opaca en términos sanitarios. Con criterio economicista, una institución con un primer nivel de atención resolutivo, que reduce las internaciones asegurando mejor salud, sería mal evaluada.
Está bien ser críticos y autocríticos de lo alcanzado con el SNIS. Es un proceso que está lejos de estar concluido. Es preocupante que todavía no se haya avanzado en la segunda generación de reformas que anunció Tabaré Vázquez. Pero, en nuestra modesta opinión, esas transformaciones van en un sentido distinto al que plantea CPA.
(*) Lic. en Educación-Diplomado en Políticas Públicas e Innovación. Director Div. Salud IMM 2005-2007 y 2010-2015. Coordinador de la Junta Departamental de Drogas 2012-2015. Integrante del Colectivo El Taller www.cuadernosdeltaller.com. Miembro del Equipo Coordinador del Instituto de Formación Sindical de FUS. Maestrando en Sociología.
