Daniel Porcaro, representante de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC)
A 10 años de la reforma de la salud, el representante de las mutualistas de Montevideo, Daniel Porcaro, explicó a CRÓNICAS que si bien el sistema mutual ya presentaba déficit desde antes de su implementación, la situación económica de las instituciones “es una consecuencia de la manera en la que se implementó la reforma”. Por otro lado, sostuvo que “hoy las cuentas públicas no alcanzan para financiar los avances de la salud”, y estimó que las IAMC están lejos de llegar a un acuerdo con el gobierno por el valor de las cápitas.
Por Magdalena Raffo | @MaleRaffo
-¿Qué balance hace de la reforma de la salud a 10 años de su implementación?
-El balance general es positivo. En cuanto al nivel asistencial y a la calidad de salud que se le brinda a la mayor parte de la población, la reforma ha obrado a favor de la inclusión de un montón de universos poblacionales que no alcanzaban la calidad del nivel asistencial privado.
También ayudó al financiamiento sobre otras bases, sobre el nivel de riesgo de la población asistida. Como toda reforma, tiene aspectos que son positivos, que cumplieron su objetivo inicial, pero lleva un tiempo de transición llegar a la madurez del sistema y al óptimo en el cual todas las partes relacionadas con el sistema cumplen su función de una manera eficiente.
-¿Y cuáles son los aspectos negativos?
-Lo que está pasando con la reforma es que la inclusión de esas poblaciones que no alcanzaban el nivel asistencial que actualmente tienen, provocó una alta demanda a nivel de las instituciones de asistencia médica privadas, por lo que hay un desfasaje financiero entre los ingresos y el costo de la calidad asistencial que es brindada.
Esto no es una cuestión novedosa del sistema de salud uruguayo, sino que se da en casi todos los países del mundo, porque la presión asistencial crece con respecto a la población asistida y se tienen que volcar cada vez más recursos. Por tanto los problemas de financiamiento que tienen son normales, y hay un período de adecuación que es el que estamos tratando de administrar ahora con las autoridades del Poder Ejecutivo.
-Pero ¿cómo afectó esta reforma a las mutualistas? Porque creció notoriamente la cantidad de usuarios, pero no aumentaron las fuentes de financiamiento.
-El sistema mutual tiene una trayectoria muy grande en el país, y estructuralmente ha tenido déficit y problemas operativos desde antes de la reforma. Es importante aclarar que la reforma no ocasionó los problemas financieros de las instituciones, ya venían con déficit operativos importantes, fruto de un anterior sistema que también tenía carencias desde el punto de vista asistencial y financiero. Por lo tanto, no le podemos achacar a la reforma los problemas actuales de financiamiento.
Lo que sí sucedió, y es verdad lo que tú decís, es que con la mayor cantidad de población que tuvimos que empezar a atender, se generó una presión sobre la infraestructura, tanto de recursos humanos como de recursos materiales, por lo que en poco tiempo el sistema mutual tuvo que adecuarse a una mayor población.
Todos esos factores llevaron a que en poco tiempo las mutualistas tuvieran que acomodarse a una nueva realidad, pero todavía no terminan de acomodarse. Las instituciones –como se puede verificar en su mayoría- han adecuado el nivel de sus consultorios, de sus policlínicas, han incorporado tecnología médica, han aumentado sus dotaciones de médicos, pero no se han podido solucionar todavía los tiempos de espera, que creo que es lo que la población está sufriendo más. Se va a llegar a dominar ese tema, pero todavía estamos en ese período de transición.
“El Poder Ejecutivo con la reforma de la salud asumió demasiados roles, y el riesgo de no estar preparado para cumplir con todos ellos es muy grande”
-¿Cómo es actualmente la situación financiera de las mutualistas?
-En Montevideo hay 11 instituciones funcionando, de las cuales ocho arrastran desde el 2012 un déficit operativo, lo que quiere decir que los ingresos operativos recurrentes de las instituciones son menores que los costos asistenciales que tienen.
El 2012 lo podemos considerar el año en el cual el sistema debería haber empezado a tener determinada madurez, a estabilizarse, pero lejos de eso, lo que se ha verificado desde ese entonces, ha sido que ocho mantienen déficit.
Eso, acumulado año tras año lleva a que la estructura del financiamiento de las empresas empiece a sufrir, porque la manera de cubrir el déficit es con mayor endeudamiento, y a su vez éste no está incluido en el valor de las cápitas, por lo tanto provoca mayor déficit.
Nosotros esperamos el tiempo prudencial en el cual las autoridades nos dijeron que el sistema iba a estar estabilizado. Al no estabilizarse planteamos nuestras perspectivas, problemas y reclamos, y lejos de atenderlos, se nos dijo en el último año que las cápitas estaban sobrevaluadas en un 2%. Si se hubiesen reducido, tal como se planteó en su momento, hoy serían 10 las instituciones con déficit operativo y en situaciones bastante comprometidas.
-¿Cómo sigue esa negociación?
-Ahora estamos en un proceso de diálogo y de negociación con la autoridad asistencial. Nosotros estamos tan preocupados como ellos por los niveles de eficiencia del sistema, pero no podemos convalidar una rebaja del valor de las cápitas, sino un aumento. Ese aumento lo fundamentamos básicamente porque en los últimos cuatro años, el sistema ha tenido entre 3% y 4% de déficit operativo del total del valor de las cápitas que nos paga el Poder Ejecutivo.
Entonces, si todos los años mantenemos esa performance, quiere decir que algo no está funcionando bien, y no podemos decir que un 3-4% de déficit operativo es solamente atribuible a un sistema que es ineficiente en el uso de los recursos, porque en ese caso deberíamos sostener que ocho de 11 gestores de instituciones son ineficientes.
-¿Cuánto pesó la reforma en el déficit actual?
-Yo creo que la reforma ha planteado algo que entendemos que es un avance en el sistema del financiamiento, que es compensar el valor por el riesgo asistencial que cada población tiene, es decir, por el sexo y por la edad se mide cuál es el costo asistencial que puede demandar cada afiliado al sistema.
Buena parte del déficit que se ha verificado desde el inicio de la reforma hasta ahora, es atribuible a dos problemas. Uno tiene que ver con la determinación del valor de las cápitas, que radica en que la metodología inicial era muy primitiva, y ahora tenemos otras herramientas que permiten hacerla más sustentable, más eficiente en cuanto a la determinación de los costos.
El otro problema, que es propio de la reforma, es que el universo que se incorporó al sistema del Fonasa no fue todo financiado con cápitas desde el momento inicial. Por ejemplo, los afiliados que más costo tenían para el sistema, que eran los mayores de 65 años, fueron incorporándose paulatinamente al sistema con el valor de la cápita.
Entonces, hubo un desfasaje entre el valor de la cápita, que es alrededor de 5.000 pesos, y la cuota de afiliado individual, que ronda los 2.300 pesos. Por lo tanto, por cada afiliado mayor teníamos –hasta ahora, que se incorporaron con la totalidad del valor de las cápitas- un déficit que se iba acumulando, porque el gasto asistencial era aproximadamente de 5.000 pesos y teníamos un valor de cuota de 2.300. Eso obviamente le generó a las instituciones un estrés financiero muy grande porque tuvieron que endeudarse para llegar a prestar ese nivel asistencial.
“En Montevideo hay 11 mutualistas funcionando, de las cuales ocho arrastran desde el 2012 un déficit operativo”
-O sea que hubo un problema en el diseño de las cápitas.
-Hubo un problema en el diseño, y después en la implementación. Si todos los afiliados que se incorporaron al Fonasa hubiesen sido capitados desde el inicio, el déficit probablemente sería mucho menor, o capaz que no tendríamos déficit.
-Entonces el déficit es una consecuencia de la reforma.
-Hay que dejar en claro que había déficit en las instituciones mutuales antes de la reforma de la salud, pero si comparamos el patrimonio consolidado de las instituciones con el que había en el 2012, podemos decir que es menor que el que existía ese año. Se ha ido acumulando un déficit operativo que ha hecho disminuir el patrimonio. Por lo tanto, el déficit es una consecuencia de la manera en la que se implementó la reforma.
Nosotros entendemos que tiene que haber un aumento del valor de las cápitas, que tiene que corresponderse con un sistema nacional de salud sustentable. Tenemos que cortar el déficit y tener el dinero necesario para los nuevos desafíos que tenemos, como mejorar el sistema informático, tener la historia clínica electrónica, seguir incorporando tecnología, que no los podremos afrontar si no contamos con los recursos necesarios.
-¿El gobierno sigue manteniendo la postura de que no es necesario el aumento?
-Hasta ahora sí, pero estamos dialogando y viendo la forma de encontrar soluciones, aunque creo que todavía estamos lejos de llegar a un acuerdo por el valor de las cápitas.
“Con la reforma se ha ido acumulando un déficit operativo que ha hecho disminuir el patrimonio de las mutualistas”
-Según dijo a CRÓNICAS el diputado e integrante de la Comisión de Salud, Martín Lema (PN), la culpa de la mala gestión no la tienen las instituciones privadas, sino el MSP, que como rector de todo el sistema, “es el responsable de hacer cumplir los lineamientos generales en materia de salud”. ¿Qué opinión le merece esa visión?
-La regulación del sistema tiene que perfeccionarse. Se puede coincidir en que como órgano regulador, el Poder Ejecutivo todavía tiene trabajo para hacer, de la misma manera que las empresas también tenemos que trabajar para seguir completando los procesos de la reforma.
Igualmente, no achaco la mayor responsabilidad al Ejecutivo en su rol de regulador, y no me gustan las miradas permanentemente inquisitorias, buscando responsables o creyendo que hay buenos y malos.
-Pero ¿qué piensa de la responsabilidad que ha tomado el MSP con la reforma de la salud?
-El tema es que el Poder Ejecutivo con esta reforma de la salud asumió demasiados roles, y el riesgo de no estar preparado para cumplir con todos ellos es muy grande. Hoy es regulador, controlador y financiador del sistema. La responsabilidad es enorme porque establece las políticas de salud, las regula, las controla y las financia.
“El sistema mutual está afectado por las restricciones fiscales que existen en el país”
-¿Cuál es la situación de las mutualistas en materia de inversiones?
-El sistema, como está diseñado, hace que las instituciones no tengan resultado operativo positivo para hacer las inversiones en infraestructura y en sistemas informáticos.
-¿Inversiones que les exige el gobierno?
Claro. Si yo tengo que construir un nuevo sanatorio, un nuevo CTI o más policlínicas, lo que tengo que hacer es presentar un proyecto al MSP y cumplir una serie de requisitos. Si el Poder Ejecutivo me aprueba el proyecto, tiene que darme el 70% de los recursos de la inversión necesaria para llevarlo adelante. El otro 30% lo tiene que financiar la empresa, lo cual obviamente genera mayor presión sobre su financiamiento.
Sin esa sobrecuota de inversión no es posible seguir haciendo inversiones. A pesar de que había un compromiso del gobierno de que se iba a seguir pagando a las instituciones, hoy no la estamos cobrando y no podemos presentar proyectos, por lo tanto no podemos vislumbrar nuevas inversiones en el sector.
En caso de no resolverse rápidamente este tema, muchos de los avances que tenemos previstos para los próximos años, van a estar retrasados o van a quedar en nada.
La sobrecuota de inversión representa un esfuerzo económico que hace el Estado para financiar todos estos avances, pero hoy las cuentas públicas no están alcanzando para poder financiarlos.
En el Parlamento hay un proyecto de ley que todavía no se ha tratado, y confiamos en que los parlamentarios entiendan cómo funciona esa sobrecuota y qué implicaría que no continuara funcionando, y se deberán asumir las responsabilidades que cada uno tenga que asumir.
Si va a haber un detenimiento en los sistemas de información, en los sistemas de agenda de atención al usuario, porque se detiene la inversión que las empresas tienen que hacer, la responsabilidad ya no va a ser de las instituciones, que lamentablemente son las que tienen que dar la cara porque son la primera barrera de contención con el usuario.
-Quiere decir que las instituciones se vieron afectadas por la situación económica que hoy sufre el país.
-Claro, el sistema mutual está afectado por las restricciones fiscales que existen en el país. En este proyecto de ley pedimos que dada la situación financiera de las instituciones, el 90% sea financiado por el Estado y el 10% por las mutualistas.
